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大病保险开启400亿市场 “湛江模式”推广仍需时日

2019-04-01 16:50:24 分类:重疾险    

  8月2日,国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)。《意见》明确,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。

  截至目前,大病保险约覆盖8亿人口。长江证券(000783) (行情000783,咨询)研究所发布报告预测,今年全面实施大病保险制度后,覆盖人口或逼近10亿人,人均缴费水平提升至40元左右,市场空间约为400亿元,将利好医疗信息化企业和参与的商业保险机构。

  此次《意见》在业界看来,是继2012年6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后,国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”,对规范和完善中国大病保险制度具有重要的指导意义。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,《意见》在确定大病保险的保障水平时,还提出了两个要求,一是“根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制”;二是 “鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效,将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

  事实上,国家一直在鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务,2009年7月,商业保险机构经办各类医疗保障管理服务首次被提及,并且在广东湛江等地进行试点。2009年湛江市实现新农合和城镇居民医疗保险并轨,建立起城乡居民统一参保的全民医保体系,实现参保人、政府、医院、保险公司四方联动,探索“城乡一体,市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保模式,这便是被业界所称的“湛江模式”。

  据了解,目前,湛江市医保覆盖率达98%,在政府财政支出和个人缴费标准不变下,个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出,其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务,服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。

  一位不愿意具名的分析师指出,从短期看,“湛江模式”是市场参与初期所决定的,因为从基础设施的建立和市场机制的运行与磨合,如果引入过多的参与机构,反倒造成不经济。但从长期看,这种垄断格局显然不利于竞争机制发挥作用,更制约了参保人的选择空间。

  在北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣看来,湛江模式在目前仍未到推广之时,还存在一定难度,“从商业保险部门来说,在用药价格上面没有话语权,难以避免的过度医疗对其而言,绝对是增加开支,不利于增加盈利的做法。”

  在2014年基本医疗保险评估报告中,谈及大病医保时,人社部提到:支付给商保公司的管理费和利润(约500元/例)大大高于社保部门经办成本(约300元/例),且工作依赖社保部门开展,商业保险公司的优势并未显现。

  “此前有商保公司不愿参与经办,导致大病保险流标或不得不采取邀标做法。除非让商业保险公司有一部分药品定价权,而这对药企来说或是‘利空’,因为商业保险公司会将药企价格压到最低。”史立臣向21世纪经济报道记者表示。

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